A11: Vorhofflimmern

Ein Vorhofflimmern ist die häufigste pathologische Rhythmusstörung. Risikofaktoren zur Entwicklung eines Vorhofflimmerns sind Alter, männliches Geschlecht, arterielle Hypertonie und zugrundeliegende kardiale Krankheiten. Alkohol („Holiday Heart Syndrom“) und eine Schilddrüsenüberfunktion können ein Vorhofflimmern triggern – gehäuft tritt ein Vorhofflimmern auch postoperativ, im Rahmen von Infekten oder bei Volumenüberladung auf.

Das Akutmanagement beim stabilen Patienten beinhaltet insbesondere die frequenzkontrollierende Therapie und – bei fehlenden Kontraindikationen – eine therapeutische Antikoagulation, wobei letztere hier nicht diskutiert wird. Grundsätzlich ist auch im Langzeitverlauf die Frequenzkontrolle (Ziel < 110/min in Ruhe) der Rhythmuskontrolle nicht überlegen. Sie wird mit nodalen Substanzen erreicht: Betablocker (z.B. Bisoprolol bis 10mg/d), Calciumantagonisten (z.B. Diltiazem 90mg t.i.d.), Digitalis. Einzelne Studien haben auch einen supportiven Effekt von Magnesium (4.5g i.v.) gezeigt. Eine frühe Elektrokonversion ist bei hämodynamisch stabilen Patienten einem „wait-and-see approach“ nicht überlegen. Patienten, die auch 48h nach Präsentation noch ungenügend frequenzkontrolliert sind, sollten aufgrund des Risikos für die Entwicklung einer Tachymyopathie aber einer EKV zugeführt werden (cave: vorgängig transösophageale Echokardiographie zum Thrombenausschluss).

Ein Verzicht auf Alkohol scheint einem Rezidiv vorzubeugen – allerdings sollte der Alkoholverzicht konsequent und komplett durchgeführt werden. Dies lässt sich im Alltag häufig nicht erfolgreich umsetzen. Koffein in moderaten Dosen hat keinen arrhythmogenen Effekt und weist sogar verschiedene positive Wirkungen auf Gesundheit und Mortalität auf – in unserem Fall kann die Patientin ihren Kaffeekonsum ohne Bedenken fortsetzen.

Ein Vorhofflimmern findet sich zwar gelegentlich bei einer akuten Lungenembolie (sie sollte bei entsprechender klinischer gestalt gesucht werden), ein Vorhofflimmern ist aber kein Ausdruck einer myokardialen Ischämie. Die pektanginöse Symptomatik und die Dyspnoe sind in der Regel durch das Vorhofflimmern erklärt. Bei fehlenden EKG-Zeichen (ST-Hebung oder Senkung > 2mm) muss die Ischämie nicht gesucht werden. Damit erübrigt sich auch eine routinemässige Troponin-Bestimmung.

Engramme

1. Beim Vorhofflimmern steht die Frequenzkontrolle im Vordergrund
2. Eine Elektrokonversion sollte beim instabilen Patienten mit neu aufgetretenem Vorhofflimmern unmittelbar bzw. bei allen anderen Patienten evaluiert werden, welche nach >48h noch keine ausreichende Frequenzkontrolle erreicht haben
3. TSH-Bestimmung und Echokardiographie gehören zu den Basisabklärungen – eine Ischämiesuche erübrigt sich in der Regel

Literatur

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