Hier sprechen die persönliche Vorgeschichte (kardialer Eingriff, Vorhofflimmern, Hypertonie), die Anamnese (paroxysmale nächtliche Dyspnoe als das prädiktivste anamnestische Zeichen), die Untersuchung (Herzgeräusch) und die Radiologie (Kardiomegalie, Umverteilung) für ein akutes kardiales Problem. Fieber und z.T. massiv erhöhte Entzündungszeichen können bei akuter systolischer Herzinsuffizienz mit pulmonaler Kongestion ebenfalls vorliegen.
„Die Lasix-sensitive Pneumonie“
Verwirrt Sie das Infiltrat im rechten Oberlappen? Im Vergleich zur bilateralen alveolären Transparenzminderung ist ein asymmetrisches Lungenödem eher selten: es tritt v.a. bei akuter Mitralinsuffizienz auf, vermutlich weil dann im Rahmen des Klappendefekts der Regurgitations-Jet die dünnwandige obere rechte Pulmonalvene durchstösst.
Aufgrund der klinischen Präsentation, des Herzgeräusches und des stattgehabten Eingriffes (…es wird sich um die Einlage eines Mitraclips gehandelt haben: er ist immer noch in situ…) müssen Sie hier die akute Mitralinsuffizienz suchen und wenn immer möglich kausal – unter Bezug von Kardiologen und Herzchirurgen – behandeln. Supportiv braucht der Patient Diuretika, Sauerstoff, ggf unterstützend auch eine NIV-Beatmung.
Gleichzeitig ist nicht ausgeschlossen, dass sich hinter dem asymmetrischen Lungenödem zusätzlich ein pneumonisches Infiltrat demaskiert – die Wechselwirkung von Herzinsuffizienz und Infekt mit gegenseitiger Verschlechterung ist gut bekannt. Ob man neben der Therapie zur Rekompensation zusätzlich Antibiotika verordnet oder diesbezüglich ein expektatives Prozedere wählt, hängt von der individuellen Beurteilung und den Reserven des Patienten ab. Auf die Abnahme von Blutkulturen oder auf die Bestimmung von Legionellen- oder Pneumokokkenantigene kann verzichtet werden.
Was den Internist auszeichnet, ist seine Fähigkeit zur Synthese, zum probabilistischen Denken – damit wird unter Berücksichtigung aller zur Verfügung stehenden Informationen eine Vortest-wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer bestimmten Krankheit formuliert.
Engramme
- Bei einer „Pneumonie“ im rechten Oberlappen an eine akute Mitralinsuffizienz denken und diese aktiv suchen
- Trotz systemischen Entzündungszeichen muss ein pulmonales Infiltrat nicht automatisch eine Pneumonie sein – die kardiale Stauung erklärt die systemische Entzündungsreaktion (misnomer: „Stauungspneumonie“)
- Ein Infekt kann eine chronische Herzinsuffizienz akut verschlechtern – umgekehrt prädisponiert eine chronische Herzinsuffizienz für Atemwegsinfekte und Pneumonien. Die entsprechende Differenzierung kann im klinischen Alltag nicht immer ganz einfach sein.
Literatur
- Huber LC et al; J Pulm Med Respir Res 2017;3: 011
- Woolley K et al; Radiographics 1999;19: 965-72.
- Pye M et al; Br Heart J 1990;63: 228-230.
- Hardin C et al; N Engl J Med 2019;381:359-69
