Das Sediment kann als «normal» gewertet werden – die 1-3 Leukocyten sind wenig, die beschriebenen Zylinder kommen auch bei Gesunden vor und das «1+ Protein» im Stix sollte zwar quantifiziert werden (Alb/Krea-Quotient), darf aber bei einem Hypertoniker (oder Diabetiker) vorliegen und ist ebenso nicht pathologisch zu werten.
Eine prärenale Ursache wäre also – bei blandem Sediment – möglich, allerdings wäre dann eine Stabilisierung oder Verbesserung der Kreatininwerte nach Hydrierung zu erwarten.
Differentialdiagnostisch kommt in dieser Konstellation eine medikamentöse Schädigung im weitesten Sinne in Frage. Dabei ist zu unterscheiden eine medikamentös-toxische akute Niereninsuffizienz („akute Tubulusnekrose“) oder eine medikamentös verursachte interstitielle Nephritis. Gegen eine interstitielle Nephritis spricht die normale Leukozytenzahl im Sediment. Zudem zeigt sich ein normales Blutbild (keine Eosinophilie), kein Fieber, kein Hautausschlag – obwohl Vorsicht: das Fehlen dieser Zeichen schliesst eine interstitielle Nephritis nicht aus. Die vollständige Trias findet sich nur etwa 10% der Patienten mit einer interstitiellen Nephritis. In diesem Fall spricht aber vor allem der zeitliche Verlauf dagegen: eine medikamentös indizierte interstitielle Nephritis tritt ca. 10 Tage nach Einnahme der Medikamente ein – die aktuelle Schädigung ist aber während der Zeit des respiratorischen Infektes vor ca. 8 Tagen passiert: Volumendepletion (Fieber), Diuretika, ACE-Hemmer (verhindert die Autoregulation der Niere bei Volumendepletion) und die zusätzliche Einnahme von NSAR zur Symptomenkontrolle (wie in der erweiterten Medikamentenanamnese zu erfahren ist) hat die Schädigung bewirkt. Dies also im Sinne einer medikamentös-toxischen akuten Niereninsuffizienz, histopathologisch einer akuten Tubulusnekrose entsprechend.
Die endgültige Zuordnung zeigt der Verlauf: nach Weglassen auch des ACE-Hemmers erholt sich die Nierenfunktion nach 3-4 Tagen zunehmend.
Engramm:
- Bei akuter Niereninsuffizienz immer gezielt nach der Einnahme von NSAR fragen
- Alle potentiell nephrotoxischen Medikamente pausieren (auch ACE-Hemmer)
- Granuläre und hyaline Zylinder können eine tubuläre Schädigung anzeigen, kommen aber auch beim Gesunden vor
