A7: Aszites

Synthese

Die klinische Präsentation ist gut vereinbar mit einer kardialen Dekompensation. Die gestauten Halsvenen, die Ödeme und der Aszites sprechen für eine Hypervolämie mit konsekutiver Anasarka. In erster Linie verordnen Sie eine negativbilanzierende Therapie. Anamnestisch und klinisch versuchen Sie, die Ursache für die akute Dekompensation zu eruieren – wurden die Medikamente wie verordnet eingenommen? besteht eine Rhythmusstörung mit ungenügender Frequenzkontrolle? ist ein ischämisches Ereignis oder eine hypertensive Krise aufgetreten? liegt ein Infekt vor? Letzteres ist im Rahmen des erhöhten CRP möglich – allerdings kann die Stauung selber mit erhöhten Entzündungswerten einhergehen (siehe auch A3). Ein kardialer Aszites führt aber nie zu einer spontan-bakteriellen Peritonitis.

Punktion und Beurteilung

Jeder neu aufgetretene Aszites sollte diagnostisch punktiert werden – ebenfalls sollte eine Punktion erfolgen, wenn der Verdacht auf eine maligne oder eine infektiöse Ursache besteht. Eine therapeutische Punktion ist indiziert, wenn der Patient entsprechend symptomatisch ist, d.h. Schmerzen oder Dypsnoe bestehen oder – durch Druck auf Lungen und Zwerchfell – die Oxygenation relevant beeinträchtigt wird. Bei klaren Hinweisen auf eine kardiale Genese kann auch eine primär expektative Strategie gewählt werden. In unserem Fall hier ist eine Punktion erfolgt und zeigt folgende Resultate: Albumin 10g/L (Serum: 25g/L), Protein 27g/L, Zellzahl: 200 (85% Ly, 15% Neutrophile), Laktat 1.5mmol/l.

Das Aszitespunktat kann einfach und systematisch mit untenstehendem Schema beurteilt werden. Ein erhöhter Serum-Aszites-Albumin-Gradient (SAAG > 11g/L) findet sich bei einer portalen Hypertension – diese kann hepatisch oder kardial bedingt sein. Eine normale Proteinkonzentration im Punktat (>25g/L) spricht dabei für eine kardiale Genese. Bei einem erniedrigten SAAG (<11g/L) kommt eine entzündliche Genese (Tuberkulose, Lupus, familiäres Mittelmeerfieber) oder eine peritoneale Karzinomatose in Frage – diagnostisch ist hier die Differentialzytologie bzw. die Zytopathologie hilfreich. Der Proteingehalt im Aszites ist nur beim hepatisch („zirrhotisch“) bedingten Aszites erniedrigt – nur diese Patienten machen eine spontan-bakterielle Peritonitis.

Engramme

1. Patienten mit kardialem oder malignem Aszites machen keine spontan-bakterielle Peritonitis
2. bei einer diagnostischen Parazentese sind Albumin (SAAG), Protein und Differentialzytologie hilfreich. Kulturen und pathologische Zytologie sind gemäss Fragestellung indiziert. Die Bestimmung von pH und Laktat sind nutzlos.

Literatur

1. Runyon BA et al Ann Intern Med 1992; 117:215-20
2. Runyon BA Hepatology 2009; 2087-107
3. Runyon BA, J Clin Gastroenterol 1988; 10(4):410-2
4. Runyon BA, Gastroenterology 1986; 91:1343-6
5. Patel YA et al, JAMA 2016; 316(3):340-1.