Guidelines: Really the cornerstone of clinical decision making?

Medical Decision Making wird zunehmend von Richt- und Leitlinien geprägt. Zwar führt die konsequente Anwendung der Empfehlungen („recommendations“) zu einem verbesserten Outcome der Patienten – aber selbstredend gilt dies nur, wenn die entsprechenden Empfehlungen auch auf dem Boden wissenschaftlicher Evidenz getroffen wurden. Dabei geht gerne vergessen, dass dies bei der überwiegenden Mehrheit aller Empfehlungen nicht der Fall ist – selbst bei starken Empfehlungen nicht (Klasse I bzw. III).

„Every clinician knows that uncertainty is part of clinical medicine„

Bretthauer The Lancet 2018

Die Arbeit von Faranoff und Kollegen hat diesen Sachverhalt in den amerikanischen und europäischen Richtlinien der grossen kardiovaskulären Fachgesellschaften (American College of Cardiology, America Heart Association, European Society of Cardiology) untersucht:

Zwischen 2008 und 2018 wurden rund 3000 Empfehlungen in 26 amerikanischen bzw. in 25 europäischen Richtlinien publiziert: Ingesamt fanden sich weniger als 10% Empfehlungen mit Evidenzlevel A (d.h. basierend auf Meta-Analysen und/ oder mehreren grossen randomisierten Studien). Bei rund 50% der Empfehlungen fand sich ein Evidenzlevel B (d.h. basierend auf einem einzelnen RCT oder Beobachtungsstudien) und > 40% der Empfehlungen basierten auf einem Evidenzlevel C (also auf einer reinen Expertenmeinung).

Auch bei klaren Empfehlungen von Klasse I (klare Empfehlung für eine Massnahme „should do“) bzw. Klasse III (klare Empfehlung gegen eine Massnahme „should not do“) sieht es ähnlich aus: auch hier basieren die entsprechenden Klassifikationen zu kaum mehr als 10% auf einem Evidenzlevel A. Of note: eine wesentliche Entwicklung zu einer besser evidenzbasierten Abstützung der Empfehlungen hat auch über die letzten 10 Jahre nicht stattgefunden – die Zahlen sind praktisch identisch.

Ergo: Richtlinien bleiben wichtige Instrumente im klinischen Alltag. Ihrer Limitationen muss man sich aber immer wieder bewusst sein. In der Syntheseleistung bei der Beurteilung eines Patienten, unter Berücksichtigung der eigenen Erfahrung und in Abwägung der Präferenzen des Patienten darf/ kann/ muss auch von Richtlinien abgewichen werden können.

Literatur

1. Bretthauer et al, The Lancet 2018; 392:898-9
2. Faranoff et al, JAMA 2019; 321(11): 1069-80
3. Bonow et al, JAMA 2019; 321 (11): 1053-4