Hypertonie: Qual der Wahl?

Mit ACE-Hemmern/ Sartanen, Calciumantagonisten und Thiaziden steht heute eine Vielzahl von verschiedenen (first-line) Antihypertensiva zur Verfügung. Wenig Klarheit besteht hingegen über Wirksamkeit und Sicherheitsprofil im Direktvergleich dieser Substanzklassen und damit auch darüber, mit welcher Substanz eine neue antihypertensive Therapie etabliert werden soll.

Die Autoren der LEGEND-HTN Studie (1) (…zum sinnvollen und weniger sinnvollen Gebrauch von Akronymen in Studiennamen siehe auch Referenz 2…) haben diese Fragestellung anhand von neun Datenbanken und insgesamt fast 5 Millionen Patienten systematisch analysiert und dabei über einen medianen Zeitraum von 2 Jahren 3 primäre bzw. 6 sekundäre Endpunkte und 46 Sicherheitsdaten analysiert. Dabei konnte u.a. gezeigt werden, dass

1. fast die Hälfte der Patienten als Erstlinientherapie einen ACE-Hemmer erhält, während alle anderen Substanzen in <20% als primäres Medikament eingesetzt werden;
2. bei Patienten unter Thiaziddiuretika ein signifikant tieferes Risiko für verschiedene Outcomes (u.a. akuter Myokardinfarkt und Hospitalisation aufgrund Herzinsuffizienz oder CVI) gegenüber Patienten unter ACE-Hemmertherapie besteht; und
3. dass sich bei den unerwünschten Wirkungen (safety profile) ein umgekehrtes Bild zeigt. Kalkulatorisch machen die Autoren dann diese eindrückliche Schätzung: wären die annähernd 2.5 Millionen Patienten in dieser Studie mit einem Thiaziddiuretikum anstatt mit einem ACE-Hemmer behandelt worden, hätten potentiell >3000 kardiovaskuläre Ereignisse verhindert werden können.

Auch wenn randomisierte Daten zum Direktvergleich („head-to-head“) von Substanzklassen fehlen und eine wirkliche Kausalität mit einem observationellen und retrospektiven Studiendesign nicht bewiesen, sondern immer nur suggeriert werden kann: die riesige Datenmenge in einem Real-World-Setting und die ausgeklügelte Statistik legen die Konklusion nahe, dass Thiazide hinsichtlich Outcome wirksamer sind als andere Antihypertensiva und vermutlich als Erstlinienmedikamente bei Patienten mit arterieller Hypertonie zu selten eingesetzt werden…

Literatur

1. Suchard MA, The Lancet 2019; 16;394:1816-26
2. Pottegård et al, BMJ 2014; 349:g7092