Kontrastprogramm Niere (I)

Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion stellt uns die Gabe von Kontrastmittel immer wieder vor Herausforderungen. Dies gilt sowohl für den Einsatz von Radiokontrast im Rahmen von CT-Untersuchungen oder angioinvasiven Eingriffen als auch für den Gebrauch von Gadolinium für MR-technische Bildgebungen. In Anbetracht des geringen absoluten Risikos ist unsere Angst vor Folgeschäden in beiden Fällen aber unverhältnismässig – und der Aufwand, den wir zur Prävention betreiben, ist ohne wissenschaftliche Evidenz und mit relevanten Kosten und unerwünschten Wirkungen verbunden.

Iodiniertes Kontrastmittel (CT)

Eine KM-Nephropathie oder ein „postcontrast acute kidney injury“ ist definiert als eine iatrogen bedingte Verschlechterung der Nierenfunktion nach parenteraler Verabreichung von iodiniertem Kontrastmittel. Diese Verschlechterung wird in der Regel 2-5 Tage nach Kontrastmittelgabe beobachtet – sie erholt sich in den allermeisten Fällen spontan wieder. Bleibende Nierenfunktionsdefizite und schwerwiegende Komplikationen sind selten.

„the myriad of negative interventional studies testing different prophylactic strategies targeting various pathways of possible contrast medium renal toxicity also question the clinical relevance of this toxicity“

Lakhal Chest 2020

Bei Risikopatienten empfehlen die einschlägigen Richtlinien die präventive Hydrierung mit isotoner Kochsalzlösung oder – volumensparend und klinisch äquivalent – mit Natriumbicarbonat. Auch diese „Level 1A Empfehlung“ beruht auf einem Expertenkonsensus in der Annahme, es handle sich um eine medizinisch vorteilhafte Massnahme.

Bereits 2017 hat eine im Lancet publizierte Studie gezeigt, dass Patienten mit und ohne prophylaktische Hydrierung (durchgeführt mit 1L 0.9% NaCl) die identischen Resultate für die Entwicklung eines KM-induzierten Nierenschadens aufwiesen. Eine neuere Studie bestätigt diese Resultate jetzt auch für den Einsatz von Natriumbicarbonat (als Kurzinfusion von 250ml): in einem randomisiert placebo-kontrollierten Ansatz war der relative Anstieg des Serumkreatinins nach KM-Exposition in der Gruppe mit Hydrierung gegenüber der Gruppe ohne Hydrierung praktisch identisch. Auch die Inzidenz eines Nierenschadens im Sinne eines „postcontrast acute kidney injury“ zeigte keinen signifikanten Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen.

Eine ganze Reihe von prominent publizierten Studien mit unterschiedlichem Design und verschiedenen Strategien ist damit negativ ausgefallen. Will heissen: keine der Präventionsstrategien war einem placebobasierten Approach überlegen. Im Gegenteil: ein konservativer Ansatz verhinderte das Auftreten von Komplikationen (im Falle einer prophylaktischen Hydrierung z.B. Volumenretention, Herzinsuffizienz, verlängerte Hospitalisationsdauer) und Folgekosten. Einmal mehr: Less is more.

Literatur

1. Thomsen HS, Acta Radiol 2008; 6: 646-57
2. Davenport M, Radiology 2020; 294:660–8
3. Nijssen EC, The Lancet 2017; 389:1312–22
4. Timal RJ, JAMA Intern Med 2020; epub ahead of print
5. Kroshinksy D et al, N Engl J Med 2009; 361:2166-76 
6. Lakhal et al, Chest 2020; 157:751-2